Disciplinas da aprendizagem organizacional para o desenvolvimento de enfermeiros líderes em ambiente hospitalar: revisão integrativa / Disciplinas de aprendizaje organizacional para el desarrollo de enfermeros líderes en un ambiente hospitalario: una revisión integradora / Disciplines of organizational learning for the development of nurse leaders in a hospital environment: an integrative review

RESUMO Objetivo: analisar as evidências científicas sobre a aplicação dos conceitos das disciplinas da aprendizagem organizacional de Peter Senge para o desenvolvimento de enfermeiros líderes em ambiente hospitalar. Método: revisão integrativa, realizada mediante busca nas bases de dados Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature, Scientific Electronic Library Online Citation Index e Scopus. Resultados: foram identificadas 616 produções e incluídas no estudo oito. Evidenciou-se um hiato na produção de conhecimentos sobre a aplicação desses conceitos para o desenvolvimento de enfermeiros líderes. Caracterizado por pesquisas produzidas em uma ampla variedade de países, em inglês e português do Brasil. Identificado o uso dessa contribuição teórica como recurso de aprendizagem organizacional para a área da saúde e Enfermagem, orientado para a melhoria do ambiente laboral nos serviços e no hospital, bem como integrador das equipes. Conclusões: a investigação possibilitou a ampliação do conhecimento científico na área da saúde e Enfermagem a respeito do emprego dos conceitos da aprendizagem organizacional de Peter Senge na área da saúde e Enfermagem. Apresentados como avanços para o desenvolvimento da liderança, contributos para o despertar de um novo olhar para o preparo, capacitação e qualificação profissional, de modo a incentivar a mudança de comportamento e dos cenários de atuação mediante ações voltadas para a prestação de uma assistência segura e de qualidade. Recomenda-se uma investigação aprofundada acerca dessa temática, dada a relevância da liderança, considerada uma das competências gerenciais essenciais para o desempenho do enfermeiro durante o exercício do trabalho nos serviços de saúde e, mais especificamente, no hospital.

RESUMEN Objetivo: analizar la evidencia científica sobre la aplicación de los conceptos de las disciplinas de aprendizaje organizacional de Peter Senge para el desarrollo de los líderes de enfermería en un entorno hospitalario. Método: revisión integradora, realizada mediante búsqueda en las bases de datos: Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature, Scientific Electronic Library Online Citation Index e Scopus. Resultados: se identificaron 616 producciones y se incluyeron ocho en el estudio. Se evidenció un vacío en la producción de conocimientos sobre la aplicación de estos conceptos para el desarrollo de los enfermeros líderes. Se caracteriza por la investigación producida en una gran variedad de países, en inglés y portugués brasileño. Identificó el uso de esta aportación teórica como recurso de aprendizaje organizativo para el área de la salud y la Enfermería, orientado a la mejora del ambiente laboral en los servicios y en el hospital, así como a la integración de los equipos. Conclusiones: la investigación permitió ampliar el conocimiento científico en el área de la salud y la Enfermería en cuanto al uso de los conceptos de aprendizaje organizacional de Peter Senge en el área de la salud y la enfermería. Se presentan como avances para el desarrollo del liderazgo, aportes para el despertar de una nueva mirada en la preparación, formación y capacitación profesional, con el fin de incentivar el cambio de comportamiento y los escenarios de actuación a través de acciones orientadas a brindar una atención segura y de calidad. Se recomienda una investigación para profundizar en este tema, dada la relevancia del liderazgo, que se considera una de las competencias directivas esenciales para el desempeño de las enfermeras durante su trabajo en los servicios de salud y, más concretamente, en los hospitales.

ABSTRACT Objective: to analyze the scientific evidence on the application of the concepts of Peter Senge's organizational learning disciplines to the development of nurse leaders in a hospital environment. Method: integrative review, carried out by searching the Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature, Scientific Electronic Library Online Citation Index and Scopus databases. Results: 616 productions were identified and eight were included in the study. There was a gap in the production of knowledge about the application of these concepts for the development of nurse leaders. Characterized by research produced in a wide variety of countries, in English and Brazilian Portuguese. The use of this theoretical contribution was identified as an organizational learning resource for the area of health and Nursing, aimed at improving the work environment in services and in the hospital, as well as integrating teams. Conclusions: the investigation made it possible to expand scientific knowledge in the area of health and Nursing regarding the use of Peter Senge's organizational learning concepts in the area of health and Nursing. Presented as advances for the development of leadership, contributions to the awakening of a new look at the preparation, training and professional qualification, in order to encourage behavior, change and action scenarios through actions aimed at providing safe and Of Quality. An in-depth investigation on this topic is recommended, given the relevance of leadership, considered one of the essential managerial competences for the performance of nurses during their work in health services and, more specifically, in the hospital.

Self-perception of oral health among tertiary-care users: quanti-qualitative analysis with chronic kidney disease patients

Chronic kidney disease (CKD) has become a global public health challenge. The objective of this study was to analyze the relationship between self-perception of oral health and clinical condition among patients with CKD. This isa quanti-qualitative survey conducted in a CKD specialized service. The sample consisted of 60 patients who underwent oral examinations to have their severity of caries (DMFT) and need for dental prosthesis checked. Age, sex, time on dialysis, marital status, skin color, education and pre-existing diseases were also analyzed. Among the kidney patients who agreed to undergo the clinical examinations and showed communication skills, some were selected, and three focus groups were created, with the participation of a moderator and six to 10 kidney patients in each group. Their speeches were processed in the IRAMUTEQ software and analyzed through the similarity analysis and word cloud techniques. As for profile, the patients were aged 60.23 ± 10.87 years old; were male (73.33%); were on dialysis for 41.90 ± 56.57 months; were married (61.67%); were white (76.67%); had incomplete primary education (41.66%); had arterial hypertension (76.67%); had a DMFT index of 22.55 ± 8.39; 43.33% needed an upper complete denture; and 30.00% needed a lower complete denture. The similarity analysis revealed many doubts and uncertainties about current health services, which can be proven by the words 'no' and 'treatment'. The quanti-qualitative analysis showed a high rate of dental loss and the need for complete dentures and suggests inequities in oral health care for chronic kidney disease patients, especially in tertiary care. There was a positive representation regarding oral health, but the lexicographical analyses of the textual corpusconfirmed the self-perception of lack of dental care.

Segurança do paciente em tempos de pandemia: reflexão a partir dos atributos de qualidade do cuidado / Seguridad del paciente en tiempos de pandemia: reflexión basada en los atributos de la calidad de la atención / Patient Safety in pandemic times: A reflection based on the care quality attributes

Resumo Objetivo discutir a segurança do paciente sob um enfoque teórico e nos atributos de qualidade em saúde, no contexto da pandemia pelo novo coronavírus. Método reflexão desenvolvida com base nas dimensões estrutural, particular e singular, contidas na Teoria da Intervenção Práxica da Enfermagem em Saúde Coletiva e nos atributos da qualidade em saúde de Donabedian, e no Programa de Avaliação de Desempenho dos Serviços de Saúde. Resultados as mudanças drásticas e repentinas no cenário de assistência à saúde, ocasionadas pela pandemia, constituíram-se em risco adicional à oferta de uma assistência segura. Isto pode ser evidenciado por meio da ruptura dos atributos adequação, segurança, acesso/oportunidade, equidade e efetividade. Conclusão e implicações para a prática o contexto pandêmico atual representou uma séria ameaça à qualidade do cuidado e à segurança do paciente. O desafio é repensarmos a consolidação de boas práticas de saúde, a partir do investimento em organizações seguras, considerando os atributos/domínios da qualidade do cuidado em saúde. Contribui para a reflexão sobre a gestão responsável dos serviços de saúde fundamentada em conhecimentos científicos, e sobre a importância de persistir no fortalecimento do SUS, enquanto estratégia de efetivação dos atributos de qualidade do cuidado.

Resumen Objetivo debatir la seguridad del paciente desde un enfoque teórico y sobre la base los atributos de la calidad en salud, en el contexto de la pandemia provocada por el nuevo coronavirus. Método reflexión desarrollada a partir de las dimensiones estructural, particular y singular contenidas en la Teoría de la Intervención Práctica de Enfermería en Salud Pública y en los atributos de calidad en salud de Donabedian, al igual que en el Programa de Evaluación del Desempeño de los Servicios de Salud. Resultados los cambios drásticos y repentinos en el escenario de atención en salud provocados por la pandemia constituyen un riesgo adicional para la prestación de una atención segura. Esto puede evidenciarse a través de la ruptura de los atributos de adecuación, seguridad, acceso/oportunidad, equidad y eficacia. Conclusión e implicaciones para la práctica el actual contexto de la pandemia representó una grave amenaza para la calidad de la atención y la seguridad del paciente. El desafío es que podamos repensar la consolidación de buenas prácticas en salud, a partir de inversiones en organizaciones seguras, considerando los atributos/dominios de la calidad de la atención en salud. Al igual que contribuir a la reflexión sobre una gestión responsable de los servicios de salud basada en el conocimiento científico, al igual que sobre la importancia de persistir en el fortalecimiento del SUS, como estrategia para implementar los atributos de calidad de la atención.

Abstract Objective to discuss patient safety based on a theoretical approach and on the health quality attributes in the context of the new coronavirus pandemic. Method a reflection developed based on the structural, particular and singular dimensions contained in the Theory of Practical Intervention of Collective Health Nursing and in the Donabedian health quality attributes, as well as on the Program for Performance Evaluation of Health Services. Results the drastic and sudden changes in the health care scenario caused by the pandemic constitute an additional risk to the provision of safe care. This can be evidenced through non-compliance with the adequacy, safety, access/opportunity, equality and effectiveness attributes. Conclusion and implications for the practice the current pandemic context represented a serious threat to care quality and patient safety. The challenge is for us to rethink the consolidation of good health practices, based on investment in safe organizations, considering the health care quality attributes/domains. As well as to contribute to the reflection on responsible management of the health services based on scientific knowledge, and on the importance of persisting in strengthening the SUS, as a strategy for implementing the care quality attributes.

Processo transexualizador no sus: questões para a psicologia a partir de itinerários terapêuticos e despatologização / Proceso transexualizador en el sus: cuestiones para la psicología desde itinerarios terapêuticos y despatologización / Transexualizing process in the sus: questions for psychology from therapeutic itinetaries and depathologization

RESUMO. Trata-se de uma pesquisa qualitativa, des critiva e exploratória, realizada no Tratamento Fora de Domicílio, na cidade de Cuiabá-MT, Brasil, que objetivou levantar reflexões sobre os itinerários terapêuticos de pessoas trans, na busca pelo Processo Transexualizador. Participaram três homens trans, duas mulheres trans e uma mulher travesti, com faixa etária de 21 a 32 anos. Os da dos foram coletados por entrevistas semiestruturadas e analisados mediante análise de conteúdo. Os resultados mostram que essas pessoas trans seguem trajetórias diver sas, procurando serviços institucionalizados ou informais (redes de socialidade trans), para a afirmação de suas identidades de gênero. Destacam-se entraves atinentes à patologização, ao acolhimento, à continuidade do cuidado, à resolutividade e à referência na rede de atenção do processo transexualizador. Observaram-se importantes pontos críticos na assistência social, endocrinológica e para a psicologia, sendo a peregrinação pelos serviços de saúde demarcada por constantes discriminações institucionais, permitindo a compreensão de como o sistema de saúde se organiza em relação ao atendimento dessas pessoas, elencando questões para o trabalho da psicologia, nesse campo, a partir de uma perspectiva da experiência e materialidade do gênero.

RESUMEN. Esta es una investigación cualitativa, descriptiva y exploratoria realizada en el tratamiento fuera del domicilio en la ciudad de Cuiabá, Brasil, que tuvo como objetivo plantear reflexiones sobre los itinerarios terapéuticos de las personas trans en la búsqueda del proceso transexual. Participaron tres hombres trans, 2 mujeres trans y 1 mujer travesti de 21 a 32 años. Los datos fueron recogidos a través de entrevistas semiestructuradas y fueron analizados mediante el Análisis de Contenido. Los resultados muestran que estas personas trans siguen caminos divergentes en busca de servicios institucionalizados o informales (redes sociales trans) para afirmar sus identidades de género. Se destacan los obstáculos relacionados con la patologización, acogida, la continuidad de la atención, la resolución y la referencia en la red de atención del Proceso Transexualizador. Se observaron puntos críticos importantes en la asistencia social, la endocrinología y la psicología, em que la peregrinación por los servicios de salud es delimitada por la constante discriminación institucional que permite comprender cómo se organiza el sistema de salud en relación con la atención de estas personas que señalan los problemas para el trabajo de la Psicología en este campo desde una perspectiva de experiencia y materialidad de género

ABSTRACT. This qualitative, descriptive and exploratory research conducted in the Away from Home Treatment (Tratamento Fora de Domicílio [TFD]), in Cuiabá, Brazil, aimed to raise reflections on the therapeutic process itineraries of trans people in the search for the Transsexualizer Process (Processo Transexual [PT]). Three transgender men, two transgender women and one transvestite woman participated. They were aged between 21 and 32 years. Data were collected through semi-structured interviews and analyzed using Content Analysis. The results show that trans people follow different itineraries, looking for institutionalized or informal services (trans sociality networks) to affirm their gender identities. Obstacles related to pathologization, reception, continuity of care, resolution and reference in the care network of the Transsexualizer Process stand out. Important critical points were observed in social, endocrinological and psychological care. The pilgrimage by health services was marked by constant institutional discrimination, allowing for the understanding of how the health system is organized concerning the care of these people, listing issues for the work of Psychology, in this field, from a perspective of the experience and materiality of gender.

Reorganização do serviço ambulatorial de referência para condições crônicas durante a pandemia da COVID-19 / Reorganización del servicio de referencia ambulatoria para condiciones crónicas durante la pandemia de COVID-19 / Reorganization of the outpatient reference service for chronic conditions during the COVID-19 pandemic

Resumo Objetivo Relatar a experiência da equipe de saúde da atenção especializada na reorganização do processo de trabalho para a continuidade do cuidado às pessoas com condições crônicas complexas durante a pandemia da covid-19. Métodos Relato de experiência vivenciada em ambulatório do Estado do Paraná entre março e julho de 2020. O serviço ambulatorial em questão adota o Modelo de Atenção às Condições Crônicas para o atendimento de gestantes, crianças, idosos, pessoas com hipertensão arterial, diabetes mellitus e transtornos mentais, estratificadas como condições complexas. Resultados O avanço da pandemia no Brasil implicou a necessidade de planejar a reorganização da atenção ambulatorial especializada, definindo atividades assistenciais presenciais no serviço, atividades itinerantes nos municípios e uso de tecnologias remotas para assistência e matriciamento. Conclusão e Implicações para a prática O rigor no cumprimento das recomendações sanitárias possibilitou a reorganização dos processos de trabalho no serviço, com modificações que permitiram a continuidade do cuidado de pessoas com condições crônicas complexas. O planejamento e o desenvolvimento das modificações no serviço foram fundamentais para manter o acompanhamento e o monitoramento da saúde das pessoas com condições crônicas complexas em meio a pandemia, minimizando as descompensações e, consequentemente, diminuindo a necessidade de essas pessoas utilizarem os serviços de saúde.

Resumen Objetivo Exponer la experiencia del equipo de atención a la salud especializada, en la reorganización del proceso de trabajo para la continuidad de la atención a personas con enfermedades crónicas complejas durante la pandemia de COVID-19. Métodos Informe de experiencia en un centro ambulatorio del estado brasileño de Paraná entre marzo y julio de 2020. El servicio adopta el Modelo de Atención a Condiciones Crónicas para el atendimiento de: gestantes, niños, ancianos, personas con hipertensión arterial, diabetes mellitus y trastornos mentales, estratificado como condiciones complejas. Resultados El avance de la pandemia en Brasil implicó en la necesidad de planificar la reorganización de la atención ambulatoria especializada, al definir acciones de actividades asistenciales presenciales en el servicio, actividades itinerantes en los municipios y el uso de tecnologías remotas para la asistencia y apoyo matricial. Conclusión e implicaciones para la práctica El rigor en el cumplimiento de las recomendaciones sanitarias permitió la reorganización de los procesos de trabajo en el servicio, con cambios que permitieron la continuidad del cuidado de las personas con condiciones crónicas complejas. La planificación y el desarrollo de los cambios en el servicio fueron fundamentales para mantener el acompañamiento y la vigilancia de la salud de personas con condiciones crónicas complejas en medio a la pandemia, minimizando las descompensaciones y, consecuentemente, disminuyendo la necesidad de que estas personas utilicen los servicios de salud.

Abstract Objective To report the experience of the specialized care health team in reorganizing the work process for the continuity of care for people with complex chronic conditions during the COVID-19 pandemic. Methods Experience report lived in an outpatient clinic in Paraná State between March and July 2020. The outpatient service in question adopts the Chronic Conditions Care Model for pregnant women, children, elderly people, people with hypertension, diabetes mellitus, and mental disorders, stratified as complex conditions. Results The advance of the pandemic in Brazil implied the need to plan the reorganization of specialized ambulatory care, defining face-to-face care activities in the service, itinerant activities in municipalities, and the use of remote care technologies and matrix support. Conclusion and Implications for practice Rigorous compliance with health recommendations allowed the reorganization of work processes in the service with modifications that allowed continuity of care for people with complex chronic conditions. The planning and development of the modifications in the service were fundamental to maintain the follow-up and monitoring of the health of people with complex chronic conditions amid the pandemic, minimizing decompensations and, consequently, reducing the need for these people to use health services.

Atores, espaços e instrumentos de governança na Rede de Atenção à Saúde Bucal / Actors, spaces and instruments of governance in the oral health network / Actores, espacios e instrumentos de gobernanza en la Red de Atención a la Salud Bucal

Este artigo buscou analisar a relação entre atores, espaços e instrumentos de governança da rede de Atenção à Saúde bucal em uma região de saúde do Paraná. Trata-se de estudo qualitativo, no qual foram realizadas 13 entrevistas semiestruturadas, utilizando-se a técnica de amostragem "bola de neve", por meio de informante-chave. Os dados foram analisados por análise de discurso sob uma perspectiva teórica de governança. Foi evidente a ausência dos atores não governamentais no processo e a capacidade do ente municipal gerir assuntos públicos. As relações entre serviços foram estabelecidas majoritariamente de modo informal. Essa rede foi considerada periférica, considerando que se fez pouco presente nas agendas de espaços com poder decisório, dificultando a construção de relações regionais. É necessário potencializar interações, articulações e pactuações com vistas à governança, com aspiração de promover uma atenção mais integral e menos fragmentada. (AU)

This article analyzes the relationship between actors, spaces and instruments of governance in the oral health network in a health region in the state of Paraná, Brazil. We conducted a qualitative study in which 13 semi-structured interviews were conducted using snowball sampling. The data were analyzed using discourse analysis drawing on theoretical perspectives on governance. The findings revealed the absence of non-governmental actors in the process and lack of capacity of the municipal government for the management of public affairs. Relationships between the services were largely informal. The network was regarded as peripheral, given that it had limited presence on the agendas of decision-making spaces, hampering the construction of regional relations. It is necessary to enhance interactions, articulations and agreements focused on governance in order promote more comprehensive and less fragmented care. (AU)

El objetivo de este artículo fue analizar la relación entre actores, espacios e instrumentos de gobernanza de la red de atención a la salud bucal en una región de salud del Estado de Paraná. Se trata de un estudio cualitativo, en el que se realizaron 13 entrevistas semiestructuradas, utilizándose la técnica de muestreo "bola de nieve", a partir de informante-clave. Los datos se analizaron por medio de análisis de discurso bajo una perspectiva teórica de gobernanza. Quedó en evidencia la ausencia de los actores no gubernamentales en el proceso y la capacidad del ente municipal para gestionar asuntos públicos. Las relaciones entre servicios se establecieron mayoritariamente de modo informal. Esta red se consideró periférica, considerando que estuvo poco presente en las agendas de espacios con poder de decisión, dificultando la construcción de relaciones regionales. Es necesario potencializar interacciones, articulaciones y pactos con vistas a la gobernanza, con aspiración de promover una atención más integral y menos fragmentada. (AU)

Salud sexual y reproductiva en la Ciudad de Buenos Aires: Situación y respuesta 2016-2018 / Sexual and reproductive health in the City of Buenos Aires: Situation and response 2016-2018

El sistema público de salud de la Ciudad de Buenos Aires viene desarrollando distintas acciones orientadas a la salud sexual y reproductiva así como a la prevención y asistencia del VIH y otras ITS. En el presente informe la Coordinación Salud Sexual, Sida e ITS, del Ministerio de Salud del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires detalla distintas actividades realizadas en el área de salud sexual y reproductiva, el panorama de la situación actual, y las acciones desarrolladas para darle respuesta: marco legal de los derechos sexuales y reproductivos; equipos, recursos técnicos y servicios disponibles; y la utilización de estos servicios por parte de la población. El informe se basa en cuatro dimensiones de análisis: Determinantes (aquellos elementos que dan cuenta del contexto en el que se desarrolla la respuesta), Población (indicadores que permiten caracterizar la población objetivo de la política pública, las personas a quienes el Programa tiene que dar respuesta), Acciones Programáticas (desarrollo institucional del Programa o la respuesta en salud sexual y reproductiva que da el sistema público de salud en sus diferentes niveles de implementación), y Utilización de Servicios (encuentro entre el sistema de salud- mediado por los equipos que trabajan en los establecimientos sanitarios- y las personas usuarias). Incluye un resumen de indicadores sobre situación y respuesta en salud sexual y reproductiva en la Ciudad de Buenos Aires, y bibliografía.

Índice integral de calidad para la gestión de almacenes en entidades hospitalarias / Index of integral quality for warehouse´s management in hospital entities

Estudios preliminares en entidades hospitalarias detectaron dificultades que inciden en el desempeño del proceso de almacenamiento, bajo nivel de intercambio de información en tiempo real, demoras en el servicio por insuficiente uso de tecnologías, falta de capacitación del personal acompañada de su alta fluctuación. Aplicar un índice integral de calidad de la gestión de almacenes, para perfeccionar el proceso de almacenamiento en entidades hospitalarias, como contribución a la mejora de la satisfacción del cliente. A partir del establecimiento del índice integral de calidad de la gestión de almacenes por dimensiones y variables, se identificaron las principales causas que entorpecían el servicio y se propusieron alternativas de solución. Como complemento a los análisis se utilizaron los diagramas de Pareto y causa-efecto(AU)

Inequidad en mortalidad infantil y servicios pediátricos en Bogotá: nuevo modelo de análisis para América Latina / Inequity in infant mortality and pediatric services in Bogotá: a new model of analysis for Latin America

RESUMEN Objetivos Describir la relación entre la disponibilidad de servicios de salud y la mortalidad infantil en Bogotá. Métodos Se tomaron los datos de tasa mortalidad infantil (TMI) y razón de camas de hospitalización pediatricas (RCAM) y centros de servicios urgencias por localidad (RSUP) para los años 2010-2016, se estimo un GINI de distribución y un coeficiente de correlación de Pearson (r) entre las variables. Resultados Durante el periodo de años 2010 a 2016 hubo 726 946 nacidos vivos (NV) y fallecieron 7 681 niños menores de 1 año, con un aseguramiento del 94,7% de los cuales el 75% pertenecen al regimen contributivo. La tasa de mortalidad infantil disminuyó siendo 9,11 en el año 2016, pero aumentó en las localidades Tunjuelito, Antonio Nariño y Ciudad Bolivar siendo >12 por mil NV. Conclusiones Los servicios de salud tienen una distribución inetquitativa con un GINI de 0,44 para PSUP y de 0,701 para RCAM. Existe una correlación con mortalidad infantil en las localidades con menor RSUP tiene un r(-0,340) y para PCAM un r(-0,648) en el año 2016.(AU)

ABSTRACT Objective To describe the correlation between the availability of health services and infant mortality in Bogotá. Materials and Methods This study involved data on infant mortality rates (IMR), ratio of pediatric hospital beds (RPHB) and emergency service centers by locality (ESC) for the years 2010-2016. A GINI coefficient and a Pearson correlation coefficient (r) were estimated. Results During the period 2010-2016, there were 726 946 live births (LB) and 7 681 children under 1 year died. Insurance coverage was 94.7%, with 75% of the children affiliated in the private scheme. The infant mortality rate decreased until reaching 9.11 in 2016, but an increase was observed in the localities of Tunjuelito, Antonio Nariño and Ciudad Bolivar with >12 per 1 000 LB. Conclusions Health services have an inequitable distribution with a GINI of 0.44 for ESC and 0.701 for RPHB. There was a correlation with infant mortality in localities with the lowest ESC r (-0.340) and RPHB r (-0.648) in 2016.(AU)

Policy networks in metropolitan regions: the case of the health system in Brazil / Redes de políticas nas regiões metropolitanas: o caso do sistema de saúde brasileiro

Abstract Most policies, explicitly or implicitly, involve sharing responsibilities between different organizations, such as departments, government spheres, ministries, or private organizations. Thus, in recent decades, networks have become increasingly common in public policies. The Brazilian health system - given its size and geographic scope - is an example of complexity and sometimes fragmentation in policy implementation. In this context, the government adopts the concept of Healthcare Networks (RASs) in the operation of its health system. A characteristic that defines RASs is their regional character, since it is necessary to go beyond the municipal borders for the optimization of resources. This scenario of interregional relations becomes denser when the territory in question is configured in an urban superstructure, as is the case in metropolitan regions. Thus, this paper proposes the discussion of the case of Healthcare Networks in the Brazilian metropolitan regions and describes, in greater detail, the case of Campinas Metropolitan Region.

Resumo A maior parte das políticas, explícita ou implicitamente, envolve o compartilhamento de responsabilidades entre diferentes organizações, tais como departamentos, esferas governamentais, ministérios ou organizações privadas. Dessa forma, em décadas recentes, as redes têm se tornado cada vez mais comuns nas políticas públicas. O sistema de saúde brasileiro - dado seu tamanho e escopo geográfico - é um exemplo de complexidade e, por vezes, de fragmentação na implementação de políticas. Nesse contexto, o governo adota o conceito de Redes de Atenção à Saúde (RASs) na operação de seu sistema de saúde. Uma característica que define as RASs é seu caráter regional, já que se faz necessário ir além das fronteiras municipais para a otimização de recursos. Esse cenário de relações inter-regionais ganha maior densidade quando o território em questão se encontra configurado numa superestrutura urbana, como é o caso das regiões metropolitanas. Assim, este artigo propõe a discussão do caso das Redes de Atenção à Saúde nas regiões metropolitanas brasileiras e descreve, em maiores detalhes, o caso da Região Metropolitana de Campinas.

Dificuldade de acesso a serviços de média complexidade em municípios de pequeno porte: um estudo de caso / Difficulties in accessing services that are of medium complexity in small municipalities: a case study

Resumo O estudo visou analisar a oferta de consultas especializadas pelo SUS de maior dificuldade de acesso em municípios de pequeno porte na 18ª Regional de Saúde do Paraná, utilizando a metodologia de Estudo de Caso. Os dados foram coletados de janeiro a abril de 2015, por meio de entrevistas com gestores, membros das equipes gestoras e a diretoria do Consórcio Intermunicipal de Saúde. As 21 especialidades estudadas foram categorizadas em Cota Suficiente, Cota Insuficiente, Oferta Inexistente e Vazio Assistencial. As áreas de maior dificuldade de acesso na região são: Cirurgia Vascular, Proctologia, Geriatria, Endocrinologia e Neurologia, que foram consideradas oferta inexistente/vazio assistencial. Enquanto que Ortopedia, Neuro-pediatria, Urologia, Reumatologia, Oftalmologia e Otorrinolaringologia foram consideradas insuficientes. Contribuem para a magnitude do problema: carência de especialistas com consequente insuficiência de consultas, dependência do setor privado e redução da participação da União e do Estado na oferta de serviços e no financiamento. A situação da atenção especializada na região é complexa e de difícil solução a curto prazo, reforçando a tese de que a atenção neste nível é atualmente o gargalo do SUS.

Abstract The study aimed to describe the specialized health services and to identify areas of greater difficulty of access to specialized consultations offered by SUS in small cities in the 18th Regional Health Area of Paraná State, Brazil, using case study methodology. The data were collected between January and April 2015. Managers, management teams and the board of directors of the CIS (Consórcio Intermunicipal de Saúde) were interviewed. The 21 studied specialist areas were rated like Sufficient Quota, Insufficient Quota, Inexistent Supply, and Assistance Gap. The services with more difficulty of access were Vascular Surgery, Proctology, Geriatrics, Endocrinology, and Neurology, considered Inexistent Supply/Assistance Gap, and Orthopedics, Neuro-pediatrics, Urology, Rheumatology, Ophthalmology, and Otorhinolaryngology, were considered Insufficient Share. Contribute to the magnitude of the problem: lack of specialist doctors, private sector dependence and de decrease of the Federal and State Governments in financing the Health Sistem. Therefore, the gap in specialized healthcare is complex and difficult to solve in the short-terms, proving that this services have become a "bottleneck" in the SUS.

Physicians' circularity in health regions in Brazil / Circularidade dos médicos nas regiões de saúde no Brasil

Abstract Objectives: to characterize the medical circularity in Brazil and to discuss the case in the North and South Barretos regions, São Paulo. Methods: a cross-sectional study using secondary data from the national registrations and a case study of physician's sample in the North-Barretos and South-Barretos regions. Results: in the health regions in Brazil, on an average, 45% of the physicians in activities circulate in more than one region. The Capitals of the States have more stable physicians while more than 50% of the medical workforce work in other regions. The professionals with the greatest tendency to move from one work place to another are those who work in surgical specialties in services to uphold the diagnostic and therapy. Conclusions: there is a high circulation of physicians among the regions, with distinct characteristics between geographical and health regions. In case of Barretos area, the professionals move from one workplace to another according to their professional association and specialized practice.

Resumo Objetivos: caracterizar a circularidade médica no Brasil e a discutir o caso das regiões Norte-Barretos e Sul-Barretos, São Paulo. Métodos: estudo transversal com uso de dados secundários de cadastros nacionais e estudo de caso de uma amostra de médicos nas regiões Norte-Barretos e Sul-Barretos. Resultados: em média, nas regiões de saúde do Brasil, 45% dos médicos em atividades circulam em mais de uma região. As capitais dos estados têm médicos mais estáveis, enquanto que mais de 50% da força de trabalho médica atua em outras regiões. Os profissionais com maior tendência de mudança são aqueles que trabalham em especialidades cirúrgicas em serviços para apoiar o diagnóstico e a terapia. Conclusões: há uma alta circulação de médicos entre as regiões, com características distintas entre regiões geográficas e regiões de saúde. No caso de Barretos, os profissionais se movimentam em função de sua associação profissional e de especialidades praticadas.

New model for diabetes primary health care based on patient empowerment and the right to preventive health: the MIDE program / El programa MIDE: un nuevo modelo de atención primaria para la diabetes basado en el empoderamiento de los pacientes y el derecho a la salud preventiva / Novo modelo de atenção primária à saúde de diabetes baseado no empoderamento e no direito à saúde preventiva do paciente: Programa MIDE

ABSTRACT Objective To evaluate Mexico's national Integrated Management of Diabetes in Stages (Manejo Integral de la Diabetes por Etapas, MIDE) program using three types of indicators: process, structure, and impact. Methods A cross-sectional study was conducted using data for 97 452 people with diabetes (PWD) who participated in the MIDE patient empowerment program (PEP) at "MIDE modules" (standardized diabetes health care units) at Mexico's Institute for Social Security and Services for State Workers (Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado, ISSSTE) hospital clinics and family medical clinics nationwide between 2007 and 2014. The program promotes diabetes patient empowerment and self-care through outpatient consultations with a multidisciplinary health care team supported by continuous training. Baseline data were compared with results post-program for the following indicators: process (metabolic control (MetC), based on glycated hemoglobin (HbA1c), triglyceride (TG), and total cholesterol (TC) levels); structure (number of MIDE modules installed at ISSSTE clinics and number of patients/health personnel accredited as diabetes experts/awarded diplomas); and impact (average number of patient illness days (IDs) and hospitalization episodes (HEs) per PWD over a 12-month period). Results Over the seven-year study period, the proportion of patients with MetC (HbA1c < 7.0%, TG < 150 mg/dL, and TC < 200 mg/dL) increased significantly (from 35.4% to 60% (with a peak level of 62% in 2013); P < 0.001); average HbA1c, triglycerides, and total cholesterol per PWD dropped by 25%, 31%, and 11% respectively; average number of IDs and HEs per PWD over a 12-month period dropped by 38% and 41% respectively; a total of 140 MIDE modules were installed at ISSSTE clinics; and a total of 1 117 diplomas were awarded to 826 health professionals, and 2 613 PWD were accredited as "patient experts in diabetes." Conclusions The MIDE PEP is feasible, usable, and acceptable to PWD. The program improves MetC; reduces the frequency of IDs and HEs; and facilitates patient participation, the involvement of health personnel, and shared decision-making.

RESUMEN Objetivo: Evaluar el programa nacional mexicano "Manejo Integral de la Diabetes por Etapas" (MIDE) usando tres tipos de indicadores: proceso, estructura e impacto. Métodos Se realizó un estudio transversal con los datos de 97 452 personas con diabetes que participaron entre el 2007 y el 2014 en el programa de empoderamiento de pacientes de MIDE que se llevó a cabo en los "módulos del MIDE" (unidades estandarizadas de atención de salud de diabetes) en el Instituto de Servicios y de Seguridad Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) de México, además de en consultorios de hospitales y centros de medicina familiar de todo el país. El programa promueve el empoderamiento y el autocuidado en los pacientes con diabetes mediante consultas ambulatorias con un equipo de atención de salud multidisciplinario complementadas con talleres de capacitación continua. Se compararon los datos iniciales y los resultados al final del programa con respecto a los siguientes indicadores: proceso (control metabólico basado en análisis de los niveles de glucohemoglobina [HbA1c], triglicéridos y colesterol total); estructura (número de módulos del MIDE instalados en clínicas del ISSSTE y número de pacientes y personal de salud acreditado como experto en diabetes o que ha obtenido un certificado); e impacto (número promedio de días enfermos de los pacientes y número de hospitalizaciones por persona con diabetes durante un período de 12 meses). Resultados En el período de estudio de siete años, la proporción de pacientes con control metabólico (HbA1c < 7,0%, triglicéridos < 150 mg/dL y colesterol total < 200 mg/dL) aumentó significativamente (de 35,4% a 60%, con un nivel máximo de 62% en 2013; P < 0,001); el nivel promedio de HbA1c, triglicéridos y colesterol total por persona con diabetes descendió en 25%, 31% y 11% respectivamente; el número promedio de días enfermos y número de hospitalizaciones por persona con diabetes durante un período de 12 meses descendió en 38% y en 41% respectivamente; se instalaron un total de 140 módulos del MIDE en clínicas del ISSSTE, y se otorgaron un total de 1117 certificados a 826 profesionales de la salud y 2613 personas con diabetes fueron acreditados como "paciente experto en diabetes". Conclusiones El programa de empoderamiento de pacientes del MIDE es un programa factible y aceptable para utilizarse con las personas con diabetes. El programa mejora los valores del control metabólico; reduce la frecuencia de días enfermos y número de hospitalizaciones; y facilita la participación tanto de los pacientes como del personal de salud, así como la toma de decisiones compartida.

RESUMO Objetivo Avaliar o Programa de manejo integral de diabetes por etapas (MIDE) no México segundo três tipos de indicadores: processo, estrutura e impacto. Métodos Estudo transversal realizado com dados de 97.452 pessoas com diabetes (PD) que participaram do Programa MIDE de empoderamento do paciente em "módulos" designados (unidades de saúde que prestam atenção padronizada à diabetes) de ambulatórios hospitalares e centros de medicina da família do Instituto de Serviços e Seguridade Social dos Trabalhadores do Estado (ISSSTE) entre 2007 e 2014. O programa promove o empoderamento e o autocuidado dos pacientes com diabetes realizando consultas ambulatoriais com uma equipe de saúde multidisciplinar que recebe capacitação contínua. Os dados de referência foram comparados aos resultados pós-programa para os seguintes indicadores: processo (controle metabólico segundo os níveis de hemoglobina glicada [HbA1c], triglicerídeos [TG] e colesterol total [CT]); estrutura (número de módulos do MIDE instalados nos ambulatórios do ISSSTE e número de pacientes/pessoal de saúde credenciados como especialistas/diplomados em diabetes) e impacto (número médio de dias de doença do paciente [DD] e internações hospitalares (IH) por PD por um período de 12 meses). Resultados No período de estudo de sete anos, o percentual de pacientes com controle metabólico (HbA1c <7,0%, TG <150 mg/dl e CT <200 mg/dl) aumentou significativamente (de 35,4% a 60%, atingindo o ponto mais alto de 62% em 2013; P < 0,001). Houve redução dos níveis médios de HbA1c, TG e CT por PD de 25%, 31% e 11%, respectivamente. O número médio de DD e IH por PD em um período de 12 meses teve queda de 38% e 41%, respectivamente. Ao todo, foram instalados 140 módulos do Programa MIDE nos ambulatórios do ISSSTE, 1.117 diplomas foram concedidos a 826 profissionais da saúde e 2.613 PD foram credenciados como "pacientes especialistas em diabetes". Conclusões O programa MIDE de empoderamento do paciente é viável, utilizável e aceitável às PD. Promove melhor controle metabólico da diabetes, reduz o número de DD e IH e facilita a participação de pacientes, o envolvimento do pessoal da saúde e a tomada de decisão conjunta.

Avaliação de estratégia de organização de serviços de saúde para prevenção e controle da leishmaniose visceral / Evaluation of the organization of health services as a strategy for the prevention and control of visceral leishmaniasis / Evaluación de la organización de los servicios de salud como estrategia para la prevención y control de la leishmaniosis visceral en Brasil

OBJETIVO: avaliar a estratégia de organização de serviços de saúde para prevenção e controle da leishmaniose visceral (LV) em Ribeirão das Neves, Minas Gerais, Brasil, de 2010 a 2012. MÉTODOS: pesquisa avaliativa de tipo estudo de caso, sobre o grau de implantação de uma estratégia voltada à integração dos serviços de assistência, controle de zoonoses e vigilância epidemiológica; consistiu de observação do processo de trabalho, entrevistas com profissionais e análise de dados secundários dos sistemas de informações. RESULTADOS: a implantação mostrou-se parcialmente adequada (84%); na estrutura, o fator de recursos humanos obteve a pior avaliação (64%), e no processo, a reorganização da assistência (80%) e da vigilância (77%); no período 2010-2012, houve aumento de 20% nas notificações de casos de LV e redução de 20% no intervalo entre notificação e início do tratamento. CONCLUSÃO: a estratégia contribuiu para a melhoria da organização das ações de prevenção e controle da LV.

OBJECTIVE: to evaluate the organization of health services as a strategy for the prevention and control of visceral leishmaniasis (VL) in Ribeirão das Neves, Minas Gerais, Brazil, from 2010 to 2012. METHODS: this was a case study evaluation of the degree of implementation of a strategy for the integration of health care services, control of zoonosis and epidemiological surveillance; it consisted of observing the work process, interviewing health professionals and analysing secondary data from information systems. RESULTS: implementation was partially adequate (84%); in terms of structure, the human resources component had the worst evaluation (64%) whilst in terms of work process, evaluation was 80% for reorganization of care and 77% for surveillance; in the period 2010-2012 there was a 20% increase in reported cases of VL and a 20% reduction in the time interval between reporting a case and starting treatment. CONCLUSION: the strategy contributed to the improvement of the organization of VL prevention and control actions.

OBJETIVO: evaluar la estrategia de organización de servicios de salud para la prevención y control de leishmaniosis visceral (LV) en Ribeirão das Neves, Minas Gerais, Brasil, 2010-2012. MÉTODOS: estudio de caso sobre el grado de implantación de la estructura y el proceso de estrategia centrada en la integración de los servicios de atención en salud, el control de zoonosis y vigilancia epidemiológica; se realizó la observación del proceso de trabajo, entrevistas con profesionales y análisis de datos secundarios de sistemas de información. RESULTADOS: la implementación se mostró parcialmente adecuado (84%); en la estructura, el componente recursos humanos obtuvo la peor puntuación (64%) y en el proceso, la reorganización de la atención (80%) y vigilancia (77%); en el periodo 2010-2012 hubo un aumento (20%) de casos reportados de LV y una reducción (20%) del intervalo de tiempo entre notificaciones e inicio de tratamiento. CONCLUSIÓN: la estrategia contribuyo con la mejora en la organización de las accionesde prevencio y control de la LV.

La atención de la salud en Argentina: Al gran pueblo argentino... ¿Salud? -Tercera entrega: formación médica en Argentina ­ flojos de papeles / Health care in Argentina: To the great Argentine people ... Health? -Third issue: medical training in Argentina

En una serie de entregas relacionadas, el autor describe mediante la utilización de viñetas utilizadas a modo de ejemplo, los diferentes factores que hacen de la administración de salud argentina una "tragedia". En esta entrega se describe la deficiencia de la formación médica y la falta de exámenes periódicos de certificación y recertificación como factores determinantes de un nivel de formación deficiente en la Argentina. (AU)

In a series of related articles, the author describes, through vignettes utilized as examples, the different factors that turns the Argentinian health administration into a "tragedy". This issue is oriented toward description of the deficiency in medical training and the lack of certification tests as determinant factors of a very poor medical formation in Argentina. (AU)

Primary health care: care coordinator in regionalized networks? / Atenção primária à saúde: coordenadora do cuidado em redes regionalizadas?

RESUMO OBJECTIVE To analyze the breadth of care coordination by Primary Health Care in three health regions. METHODS This is a quantitative and qualitative case study. Thirty-one semi-structured interviews with municipal, regional and state managers were carried out, besides a cross-sectional survey with the administration of questionnaires to physicians (74), nurses (127), and a representative sample of users (1,590) of Estratégia Saúde da Família (Family Health Strategy) in three municipal centers of health regions in the state of Bahia. RESULTS Primary Health Care as first contact of preference faced strong competition from hospital outpatient and emergency services outside the network. Issues related to access to and provision of specialized care were aggravated by dependence on the private sector in the regions, despite progress observed in institutionalizing flows starting out from Primary Health Care. The counter-referral system was deficient and interprofessional communication was scarce, especially concerning services provided by the contracted network. CONCLUSIONS Coordination capacity is affected both by the fragmentation of the regional network and intrinsic problems in Primary Health Care, which poorly supported in its essential attributes. Although the health regions have common problems, Primary Health Care remains a subject confined to municipal boundaries.

RESUMO OBJETIVO Analisar o alcance da coordenação do cuidado pela Atenção Primária à Saúde em três regiões de saúde. MÉTODOS Trata-se de estudo de caso, com abordagem quantitativa e qualitativa. Foram realizadas 31 entrevistas semiestruturadas com gestores municipais, regionais e estaduais e estudo transversal com aplicação de questionários para médicos (74), enfermeiros (127) e amostra representativa de usuários (1.590) da Estratégia Saúde da Família em três municípios-sede de regiões de saúde do estado da Bahia. RESULTADOS A função de porta de entrada preferencial pela Atenção Primária à Saúde deparava-se com forte concorrência de serviços ambulatoriais hospitalares e de pronto-atendimento, desarticulados da rede. Problemas de acesso e oferta de atenção especializada eram agravados pela dependência do setor privado nas regiões, ainda que tenham sido observados avanços na institucionalização de fluxos desde a Atenção Primária à Saúde. A contrarreferência era deficiente e a comunicação interprofissional escassa, principalmente quando o usuário era atendido na rede contratada ou conveniada. CONCLUSÕES A capacidade de coordenação mostra-se afetada tanto pela fragmentação da rede regional, quanto por problemas intrínsecos à Atenção Primária à Saúde, pouco fortalecida em seus atributos essenciais. Apesar de as regiões de saúde apresentarem problemas em comum, a Atenção Primária à Saúde continua sendo um tema circunscrito aos limites municipais.

Exploración del rol de la oferta de servicios para explicar la variación de la mortalidad por sida en México / The role of supply-side characteristics of services in AIDS mortality in Mexico

Objetivo. Documentar la asociación entre factores de la oferta de servicios de atención de VIH sobre la mortalidad por sida en México en el periodo 2008-2013. Material y métodos. Se analizaron datos del sistema de administración, logística y vigilancia de antirretrovirales (SALVAR) y de una encuesta aplicada en unidades de atención. Se utilizaron modelos de regresión logit multivariados para estimar la asociación entre características de la oferta de servicios -en particular, de la gerencia de servicios y de la capacitación y experiencia de los prestadores- y la mortalidad por sida, distinguiendo entre mortalidad temprana y no temprana, y controlando por características clínicas de los pacientes. Resultados. Las características clínicas de los pacientes (CD4 inicial y carga viral) explican 44.4% de la variabilidad en la mortalidad temprana entre clínicas y 13.8% de la variabilidad de mortalidad no temprana. Las características de la oferta aumentan 16% del poder explicativo en el caso de la mortalidad temprana y 96% en el de la mortalidad no temprana. Conclusiones. Los aspectos de gerencia e implementación de los servicios de atención de VIH contribuyen significativamente a explicar la mortalidad por sida en México. Mejorar estos aspectos del programa nacional puede mejorar sus resultados.

Objective. To document the association between supply-side determinants and AIDS mortality in Mexico between 2008 and 2013. Materials and methods. We analyzed the SALVAR database (system for antiretroviral management, logistics and surveillance) as well as data collected through a nationally representative survey in health facilities. We used multivariate logit regression models to estimate the association between supply-side characteristics, namely management, training and experience of health care providers, and AIDS mortality, distinguishing early and non-early mortality and controlling for clinical indicators of the patients. Results. Clinic status of the patients (initial CD4 and viral load) explain 44.4% of the variability of early mortality across clinics and 13.8% of the variability in non-early mortality. Supply-side characteristics increase explanatory power of the models by 16% in the case of early mortality, and 96% in the case of non-early mortality. Conclusions. Aspects of management and implementation of services contribute significantly to explain AIDS mortality in Mexico. Improving these aspects of the national program, can similarly improve its results.